di Aldo Ferrara

Quando si inquadrano le Malattie dell’Apparato Respiratorio, l’immaginario collettivo pensa in termini di “Polmone Malato”. La realtà clinica è più complessa perché esse si inscrivono nel contesto delle Malattie Cardio-Respiratorie. Il sistema cuore-polmone non è scindibile.

La Malattia dell’Epitelio respiratorio12

Il Sistema Respiratorio è rivestito da una mucosa unica che si chiama Epitelio, dal naso fino agli alveoli polmonari. Costituisce un sistema difensivo che protegge dall’ambiente e da tanti stimoli esterni, siano essi virus, batteri, sostanze chimiche, fisiche, allergeni, polluttanti ed inalanti che possono causare una malattia localizzata al naso ovvero ai bronchi o ai polmoni. Può essere oggetto di aggressioni che determineranno un danno transitorio, velocemente riparabile, o un danno cronico, con prognosi severa. La sintomatologia dipende esclusivamente dall’organo interessato. Nelle forme acute, quali il comune raffreddore, avremo ipersecrezione e/o ostruzione nasale, per le localizzazioni bronchiali interverrà principalmente lo spasmo della muscolatura liscia bronchiale, ma è sempre l’epitelio che innesca la risposta dell’organismo.

Rinite, Asma Bronchiale, Complesso Bronchite-Enfisema sono semplicemente la stessa malattia a diversa localizzazione anatomica, con manifestazioni cliniche differenti e tempi diversi di insorgenza.

Endotelio più che epitelio

Il virus SARS-CoV-2 pare avere capito benissimo queste peculiarità: nei giovani le manifestazioni della malattia sono blande, addirittura inapparenti, negli adulti sono più aggressive, negli anziani diventano gravi perché il virus riesce ad attaccare l’endotelio dei vasi sanguigni, proprio la struttura tradizionalmente più sensibile e fragile in questa fascia di età.

  1. Sindrome Irritativa da Covid 19. I soggetti asintomatici o pauci-sintomatici sono prevalentemente giovani nel cui epitelio respiratorio il virus ha provocato piccoli disturbi del cavo oro-faringeo, con mal di gola, secchezza delle fauci, perdita del sapore (anasipidia) e dell’odore (anosmia). Privi di febbre e senza sintomi sistemici, se i pazienti non sapessero dai media dell’Inferno Covid, non ci farebbero neanche caso. Il mal di gola passa in pochi giorni, mentre i disturbi dell’olfatto e della sapidità se ne vanno solo dopo 20 gg /un mese. Tutto lì. Ma la terapia in questo caso coincide con la prevenzione: uso della mascherina per quel che serve (evitare le goccioline di Pflügge o droplet), lavaggi quotidiani del viso e dei capelli, oltre che delle mani a frequenza elevata. Detersione degli oggetti che si portano in casa, uso di scarpe domestiche al posto di quelle per uso esterno.
  2. La terapia deve tenere conto dell’esecuzione del tampone ai fini del riconoscimento virale. Va tenuto presente che il tampone indica solo la presenza delle frazioni antigeniche ma nulla ci dice circa la carica virale. Questa si può solo desumere dalla gravità della sintomatologia. In caso di certezza di presenza di Sars-Cov2 sarebbe opportuno il trattamento con antivirali (Remdesivir e HAART, Highly active antiretroviral therapy);
  1. Sindrome Iperreattiva da Covid 19. Nei soggetti nei quali la sintomatologia è più evidente si manifesta la febbre dopo il percorso di oro faringite appena descritto. La febbre è subito alta, persiste per parecchi giorni ed è insensibile agli antipiretici. È questa la fase del coinvolgimento loco-regionale toracico con dolori sternali, lieve difficoltà respiratoria, tosse secca persistente e qualche accenno al broncospasmo. Sintomi attribuibili a una banale bronchite acuta, virale o chimica. Il coinvolgimento sistemico si manifesta con astenia e dolori muscolari, anche vivaci che simulano la Sindrome da Chikungunya, malattia virale trasmessa da zanzara. Altri sintomi includono dolore muscolare, mal di testa, affaticamento e rash cutaneo. Il dolore alle articolazioni è spesso debilitante, generalmente dura alcuni giorni ma può anche prolungarsi per alcune settimane. Rispetto alla normale Influenza A, quella stagionale, il percorso clinico non appare più intricato ma più lento nella risoluzione alla quale il paziente perviene dopo circa 20 giorni di permanenza a casa, tra letto e poltrona, fino alla risoluzione dell’astenia. Il percorso terapeutico non differisce dalla prima fase irritativa e consta di antivirali, antibatterici a largo spettro per sedare le complicanze sovrapposte. A giudizio del curante anche steroidi ( alto dosaggio per brevi periodi).
  1. Sindrome Degenerativa da Covid 19. Dalla Polmonite alla Sindrome da Distress Respiratorio Acuto (ARDS)

Quando la sintomatologia diviene più grave, oltre alla febbre, compare la dispnea o difficoltà respiratoria. Il quadro clinico respiratorio appare compromesso, il paziente è in franca ambascia respiratoria. Le fasi cronologiche si accorciano e la constatazione di Pneumopatia Interstiziale viene radiologicamente confermata. Secondo le linee guida della Società Italiana di Radiologia Medica e Interventistica (SIRMI), i quadri radiologici differiscono per la gravità, che è relazionabile ai tempi dì insorgenza della patologia. Nelle prime fasi si osserva qualche localizzazione a focolaio, oppure ispessimento liscio dell’interstizio interlobulare ed intralobulare. Nelle fasi successive e comunque nella maggior parte dei casi, i reperti di più comune riscontro sono stati le aree a “vetro smerigliato o ground glass” (GG) multifocali bilaterali associate ad aree di consolidazione con distribuzione a chiazze, prevalentemente periferiche/subpleuriche e con più severo coinvolgimento delle regioni posteriori e dei lobi inferiori (fonte SIRMI).

La fase del trattamento delle Forme Degenerative consta di due momenti:

  • con complicanze cardio-vascolari di media entità si somministrano antibatterici di copertura per germi opportunisti (Legionella, Pseudomonas, Klebsiella), anti-IL6 (tocilizumab e sarilumab), anti-IL1 (anakinra), antivirali, plasma di convalescente (anticorpi anti-coronavirus e, quando ci saranno, anticorpi monoclonali).
  • nella fase del Trattamento Intensivo (Intensive Care), specie quello complicato da ARDS, devono necessariamente entrare Steroidi ad alto dosaggio e Diuretici. Il trattamento coagulante è riservato quando vi sono elementi probatori per una Coagulazione Intravascolare Disseminata o quando il soggetto è a rischio trombo-embolico. Come sempre la valutazione è clinico-individuale. Il trattamento anticoagulante è riservato ai casi in cui sia presente fondato sospetto di ipercoagulabilità ovvero nei soggetti ad elevato rischio embolico.

Solo in una percentuale minima i bambini sono affetti da Covid 19 o, se sono stati a contatto con il virus, non sviluppano malattia. Pochi i giovani e gli adulti seriamente coinvolti clinicamente. Una falcidia, invece, a carico degli ottuagenari. Come si vede il percorso è quello della forma irritativa nel ragazzo, con minime conseguenze, iperreattiva nell’adulto con sintomatologia tussigena simil-bronchitica, e fortemente compromettente lo stato di salute nell’anziano. Ma il virus ha studiato e sa che il suo vero target è l’endotelio vasale dell’anziano, ottimo pascolo per il suo attecchimento. E qui nasce la complicanza vascolare degenerativa che può portare al decesso. L’endotelio vasale non è solo l’insieme delle cellule che costituiscono il rivestimento interno dei vasi sanguigni e dei vasi linfatici, è una sorta di organo diffuso che interviene nel mantenimento del tono vascolare, nei processi di coagulazione del sangue, nella regolazione dei fattori immunitari e nei meccanismi dell’infiammazione.

Una conferma viene da ambito pediatrico. Sotto recente osservazione vi è anche una patologia sistemica di interesse pediatrico, la Sindrome di Kawasaki i cui piccoli pazienti potrebbero essere a rischio. Verdoni et al, 2020 hanno studiato i pazienti di questa rara sindrome e contestualmente affetti da Covid19. 3

La malattia di Kawasaki è una rara vasculite che insorge in età pediatrica con manifestazioni cliniche caratterizzate da febbre esantema, linfoadenopatia, congiuntivite. La principale complicanza è data dalla natura stessa della malattia, la vasculite, specie con aneurismi dell’arteria coronaria. 45

Verdoni et al. descrivono dieci casi in età infantile tra 7 e 5 nei quali hanno diagnosticato la patologia con una frequenza superiore a quella riscontrata negli ultimi cinque anni. Il riscontro di questa patologia nell’ambito della diffusione pandemica viene riconosciuto come non casuale. Indica sostanzialmente l’interesse del pediatra verso una patologia, sostanzialmente rara, che manifesta la sua frequenza in corso di una patologia virale a target endoteliale che non esclude manifestazioni cliniche estreme come lo shock settico.6 Un’ulteriore conferma del ruolo giocato dal sistema endoteliale

I recenti dati forniti dall’ISS indicano, rispetto ai dati di marzo-aprile 2020, un maggiore coinvolgimento dei soggetti nella fascia di età 19-50 (v. fig. 1). Semplicemente perché, aumentando il numero dei tamponi ( testing and tracking) si rinvengono soggetti, prima esclusi dal censimento, pauci o nulli-sintomatici coinvolti dal virus ad alta diffusibilità ma non infettati, non malati. Solo coinvolti, quasi fossero soggetti di transito virale o per meglio capirci portatori sani.

Fig. 1 Infografica Coronavirus SARS.-COv-2 alla data del 17.10.2020, a cura dell’Ist. Sup. Sanità (ISS). Appare evidente dal grafico di dx che oltre il 60% è asintomatico o ha una patologia sopportabile e che il peggioramento è sempre funzione dell’età.

Non è dunque una semplice seconda ondata, è il riflesso della maggiore diffusibilità del virus che nel suo percorso dilagante investe anche fasce di età inferiori ma con ripercussioni cliniche assai minori. Ed è il risultato di un più efficiente testing che avrebbe potuto essere fatto anche prima.

L’apparente scolasticità del quadro sin ora riferito sembra un percorso perfetto per un virus che segue il binario tracciato. Si può dunque affermare che tra le caratteristiche individuate della patologia da Covid entri un altro parametro: non solo la tipologia del virus, non soltanto la sua carica virale ma le caratteristiche anatomo-cliniche del soggetto colpito, indipendentemente dalla sua validità di risposta immunologica. Che anzi la Cytokine Storm sta proprio ad indicare che minore è la risposta macrofagica, migliore è la prognosi clinica.

Estratto da: E. Serravalle, R. Volpi e A. Ferrara, Coronavirus, cosa è andato storto, Il Leone Verde, 2020; A.Ferrara con G. Tarro e L. Sisti, Target Polmone! SEU ed. 2020

Note:

1 A.Ferrara, A.Bisetti, La Terapia Inalatoria,oggi Piccin Ed., 1998

2 A.Ferrara, Fisiologia e Fisiopatologia del Tratto Respiratorio Integrato. In coll. con A.Antonelli, A.Bisetti, G.Galetti, G.Girbino, V.Grassi, C.F.Marchioni, D.Passali, A.Serra. Edizioni Medico-Scientifiche VALEAS,1995

3 Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, et al. An outbreak of severe Kawasakilike disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet 2020; published online May 13.

4 Dietz SM, van Stijn D, Burgner D, et al. Dissecting Kawasaki disease: a state-of-the-art review. Eur J Pediatr 2017; 176: 995–1009.

5 McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation 2017; 135: e927–99.

6 Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020; published online May 7. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31094

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